En France, la Sécurité sociale comprend 4 branches distinctes. Il s’agit de la branche famille avec les Allocations familiales, la branche maladie gérée par l’Assurance maladie, la branche Retraite administrée par l’Assurance Retraite, et la branche Accidents de travail ou maladies professionnelles qui repose sur l’Assurance maladie. C’est sur cette dernière que se base le système de santé en France.
L’Assurance maladie possède de nombreuses décompositions qui donnent aux assurés le droit de jouir du remboursement des frais qu’ils auront déboursés pour leur santé. Il peut s’agir d’une maladie, d’un accident, de risques liés au travail ou encore d’une invalidité.
Qu’est-ce que l’Assurance Maladie ? Comment fonctionne-t-elle ? Qui a droit à l’Assurance Maladie ? Et comment bénéficier de ce droit ? Autant de questions auxquelles nous répondrons dans cet article.
Qu’est-ce que l’Assurance Maladie ?
C’est l’ensemble du système de santé de la France qui repose sur cette institution. Elle a vocation à assurer la protection de la santé des Français. L’Assurance Maladie est l’une des branches de la Sécurité Sociale. Elle est intégrée à la branche AT/MP, c’est-à-dire Accidents du Travail et Maladies Professionnelles.
Concrètement, elle consiste à permettre à une personne appelée « assuré » de remboursements des dépenses qu’elle aurait faite pour des raisons médicales, c’est-à-dire parce qu’elle souffre d’une maladie, a été victime d’un accident, est en état de maternité, connaît une invalidité ou même suite à un décès. Le bénéfice de ce droit englobe tous les aspects de la vie des assurés, aussi bien au plan personnel que professionnel. Ainsi, les missions de l’Assurance Maladie se résument à :
- Fournir un accès universel aux soins et aux droits pour tous les bénéficiaires, indépendamment de leur âge, de leur classe sociale, etc ;
- Développer une offre de prévention des risques de complications aussi bien sur le plan personnel que sur le plan professionnel, et des risques de maladie ;
- Délivrer une bonne qualité de service.
Comment fonctionne l’Assurance Maladie ?
Les frais de santé pris en charge par l’Assurance Maladie sont divers. Il existe trois types de remboursements :
- Le remboursement en frais réels
Dans ce cas de figure, la valeur réelle des soins de santé est assumée par l’Assurance Maladie.
- Le remboursement en forfait
Ici, l’Assurance Maladie met à la disposition de l’assuré un forfait. Autrement dit, une somme maximale pour couvrir les soins et qui ne doit pas être dépassée.
- Le remboursement en pourcentage de base
l’Assurance Maladie détermine à l’avance un pourcentage de base pour chaque soin. Et ce ne sera que le pourcentage défini pour chaque dépense qui sera payée.
Pour assurer ses différentes fonctions, l’Assurance Maladie possède un réseau de proximité couronné par la Caisse nationale de l’Assurance Maladie. C’est l’institution faîtière qui définit les objectifs et les orientations du système de santé sur le territoire national.
La Cnam est à la tête d’un large réseau de Caisses primaires d’Assurance maladie (CPAM), de caisses régionales, de Directions régionales du service médical « DRSM), de caisses générales de sécurité sociale (CGSS) et d’unions de gestion des établissements de caisse d’Assurance maladie (Ugecam).
Qui a droit à l’Assurance Maladie ?
Pour savoir qui sont les bénéficiaires de l’Assurance Maladie, il faut regarder aux différents régimes, l’institution qui traite de façon spécifique le cas de tous les ayants droit. Nous recensons alors :
Les étudiants, les indépendants, les personnes sans activité professionnelle et les étrangers
C’est une très grande partie de la population française. Ils sont sous le couvert du Régime général de l’Assurance Maladie. Nous y retrouvons alors la sécurité sociale des étudiants, la sécurité sociale des professions indépendantes, les individus sans activité professionnelle et les personnes étrangères. Depuis le 1er janvier 2018, sont regroupés dans ce même régime, les travailleurs salariés et les travailleurs indépendants.
Les travailleurs agricoles
Les travailleurs agricoles bénéficient de l’Assurance Maladie au travers de la Mutualité Sociale Agricole (MSA). Ils peuvent être salariés ou non.
Les personnes impliquées dans le service public
La santé des fonctionnaires est protégée par un régime qui leur est propre, le régime des fonctionnaires. Mais il existe plusieurs autres personnes qui ne sont pas fonctionnaires, mais qui sont impliquées dans le service public et qui bénéficient de l’Assurance Maladie.
Ce sont les régimes spéciaux. Y sont compris, les prestations sociales et médicales des fonctionnaires, les militaires, les professionnels de la justice, de la SNCF, de la RATP, les professionnels de la marine, etc.
Comment bénéficier du droit à l’Assurance Maladie ?
Le système de protection de santé mise en vigueur en France est ouvert à un maximum de personnes. D’ailleurs, l’une des valeurs de l’Assurance Maladie est l’universalité qui consiste à assurer des soins de santé à tous en dépit de leur localisation en France, leur âge, leur occupation professionnelle ou même leur nationalité.
Les conditions pour bénéficier de l’Assurance Maladie ont beaucoup évolué au cours de ces dernières années. Il y a 8 ans, il fallait avoir une activité professionnelle ou un maintien des droits par l’Assurance chômage ou alors adresser une demande à la Couverture Maladie Universelle (CMU) de base.
Depuis la loi de financement de la Sécurité sociale de 2016, tout individu qui réside en France bénéficie d’une affiliation au régime de l’Assurance Maladie dans le cadre de la Protection Universelle Maladie (PUMa).
Ainsi, désormais, le fait d’exercer une activité professionnelle n’est plus une condition nécessaire pour jouir de l’Assurance Maladie. En revanche, il faut résider en France de façon stable et régulière.
Bon à savoir
Les droits au régime général de l’Assurance Maladie sont étroitement liés à la situation de l’individu. Les changements que vous connaîtrez peuvent avoir un impact sur le remboursement dont vous bénéficiez.
En effet, selon que vous êtes étudiant, chômeur ou travailleur, mineur ou majeur, célibataire ou marié, nous ne bénéficions pas du même niveau de remboursement ni des mêmes prestations.
Ainsi, la couverture garantie par l’Assurance Maladie est adaptée en fonction de la vie de chaque assuré, aussi bien au plan personnel qu’au plan professionnel. C’est pourquoi, une fois couvert par l’Assurance Maladie, chaque assuré se doit d’informer l’institution des changements de situation.